Iscrizioni

MODULO DI ISCRIZIONE AL PROGETTO

 

Cognome e nome_______________________________________________________________

 

Luogo e data di nascita _________________________

 

Residenza _________________________ (___) in Via ____________________ n._________

 

Domicilio (se diverso)____________________________ in Via ________________________n. ___

 

Telefono_________________________________________Fax____________________________

 

e-mail__________________________________________________________________________

 

chiede di partecipare ai seguenti percorsi laboratoriali:

□ EquAzione cittadinanza (inizio martedì 10 marzo alle 17.30 presso il Golem, via Pozzo Nuovo)

□ EquAzione solidale (inizio mercoledì 11 marzo alle 17.30 presso il Centro Donna, via Valerio)

□ EquAzione naturale (inizio giovedì 12 marzo alle 17.30 presso la Casa delle Vigne, via Rosselli)

 

Per informazioni è possibile:

- contattare il responsabile del progetto, Marco Zacchetti, e-mail: daama@libero.it; tel: 340 1223544;

- recarsi presso la sede di Mondo Solidale (via Veterani - Urbino) dal lunedì al sabato dalle ore 10.30 alle 12.45 e dalle ore 16.00 alle ore 19.30;

 

Per aderire al progetto

Il presente modulo di iscrizione deve pervenire entro venenrdì 6 marzo a: Mondo Solidale Urbino, Via Veterani 14, 61029 Urbino (PU) specificando sul retro della busta la dicitura: “Progetto EquAzione”.

Liberatoria dati personali

Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Responsabile del trattamento dei dati è Marco Damiano Zacchetti c/o Mondo Solidale, Via Veterani 14 – Urbino

_____________________ (luogo e data)

Il dichiarante   ______________________________

 

Allegati

• mod-iscrizione(odt) (73 Kb - Formato odt)
• mod-iscrizione(pdf) (125 Kb - Formato pdf)

  

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